Actualité - 30/09/2021

CHIRURGIE DE LA PAROI ABDOMINALE

HERNIES / DIASTASIS

La chirurgie des hernies (de l’aîne et de l’ombilic) et des éventrations (en général postopératoires) a très largement bénéficié de la chirurgie par cœlioscopie.En effet, cette méthode permet de renforcer la paroi TROP FAIBLE par la mise en place d’une PLAQUE de RENFORCEMENT PARIÉTAL placée à l’intérieur de la hernie au lieu de la placer à l’extérieur.On voit ainsi que la plaque mise par voie cœlioscopique s’appuie sur la paroi abdominale par l’intérieur et donc que plus la poussée sera forte, plus la plaque sera « collée » à la paroi.

 


AVANT INTERVENTION

  1. Intestin pincé dans la hernie
  2. Péritoine tapissant
  3. Muscles écartés par la poussée abdominale (taux par exemple)
  4. peau avec saillie de la hernie

APRÈS INTERVENTION

I- Par abord direct avec plaque (Tension free)

  • La plaque recouvre la région inguinale et est positionnée en avant de la paroi musculo-aponévrotique
  • Il n'y a pas de tension au niveau musculaire

II- Par abord direct sans plaque (dans des cas particuliers)

X suture successive

  • peau
  • muscles
  • péritoine

La paroi n'est SOLIDIFIEE que par SUTURES

 

III- Par voie cœlioscopique (Tension free)

  • La plaque recouvre très largement la hernie et est appuyée en arrière de la paroi musculaire
  • Il n'y a pas de tension au niveau de la paroi musculaire

HERNIE DE LA LIGNE BLANCHE / HERNIE OMBILICALE

Elle est diagnostiquée lors de l’apparition d’une « boule », au niveau de la ligne médiane de l’abdomen, généralement au niveau de l’ombilic ou au-dessus, pouvant contenir de la graisse ou de l’intestin. Cette voussure est plus évidente lors de la position débout ou après un effort physique. Elle peut contenir du gras (épiploon, ligament rond) ou de l’intestin.

On peut diviser les hernies en trois catégories :

• Hernie non compliquée : elle se réduit facilement à la pression ou spontanément en position allongée

• Hernie engouée : elle est bloquée dans l’orifice herniaire, mais peut encore être réduite par les manœuvres manuelles correctes.

• Hernie étranglée : la hernie est très douloureuse spontanément, elle n’est plus réductible, immobile lors des quintes de toux. La douleur intense est due à la « souffrance » du contenu herniaire qui ne reçoit plus de sang de façon adéquate.

Si elle n’est pas compliquée, la hernie doit être opérée uniquement si elle s’associe à une gêne. La gêne peut se manifester par une douleur, une lourdeur ou simplement une gêne psychologique, qui nous empêche d’effectuer les mouvements de notre vie de tous les jours sereinement.

La hernie engouée doit être opérée plutôt rapidement, pendant que la hernie étranglée constitue une urgence chirurgicale. Dans ce dernier cas, un retard de prise en charge peut entrainer une résection de l’intestin comme geste complémentaire à la cure de hernie.

Important : une hernie ne peut pas s’améliorer avec le temps, elle peut seulement se dégrader, même si la vitesse de détérioration varie d’un patient à l’autre.

Une hernie de la ligne blanche ou ombilicale peut être associée à un DIASTASIS des muscles grand droit. Dans ce cas, la correction du diastasis pendant le même intervention réduit le risque d’une récidive (voir paragraphe "Le Diastasis" ci-dessous).

Le traitement des hernies ombilicales ou de la ligne blanche consiste à réduire le contenu de la hernie dans l’abdomen et à poser un filet (prothèse) qui comble le défaut pariétal. Si le filet est placé derrière la paroi abdominale et en intrapéritonéale, ce dernier sera double face : un côté adhérent positionné face à la paroi et un côté anti-adhérent installée face à la cavité abdominale.

L’abord peut être par incision directe (laparotomie) ou par voie mini-invasive (cœlioscopie) en fonction de la taille et de la complexité de la hernie et/ou des préférences du chirurgien. Un avantage de l’abord mini-invasif est le fait que les cicatrices sont situées à distance du lieu de placement de la prothèse ; il aura donc moins de risque d’infection de cette dernière en cas de mauvaise cicatrisation.

- Il n’y a pas d’interdiction alimentaire particulaire après une chirurgie de cure de hernie abdominale.

- Si la profession du patient ne comporte pas trop d’efforts physiques, le travail peut être repris après environ une semaine. Pour les travaux plus lourds, il est plus judicieux d’attendre un mois. En général, pendant le même période, c’est mieux de ne pas soulever d’objets pesant plus de 10 kilos.

- Pendant le premier mois, il est préférable d’éviter la constipation. Il faut boire suffisamment et manger des fibres en quantité. On peut aussi utiliser un laxatif pour ramollir les selles.

- En ce qui concerne l’exercice physique, même si en général ce dernier est bénéfique, car il stimule la circulation, il faudra attendre environ trois semaines avant de reprendre une activité physique plus intense comme le sport. Pour les premières trois semaines, on se limitera à effectuer l’activité nécessaire pour effectuer nos tâches quotidiennes.

LE DIASTASIS

Le diastasis (qui signifie « écartement ») est caractérisé par un relâchement de la ligne blanche (aponévrose ou fascia qui unie les muscles antérieurs de l’abdomen, muscles grand droit). A la différence des hernies, il n’y a pas de trou dans l’aponévrose.

Ces 2 muscles sont situés au milieu de l'abdomen verticalement, tendus de la partie basse du sternum à la partie supérieure de la symphyse pubienne. Dans certains cas, ils peuvent s'écarter, ce qui crée un diastasis. La paroi de l'abdomen alors se soulève sous la poussée abdominale. 

On parle de diastasis si la distance entre les muscles grand droit est supérieure à 2 cm.

Plusieurs cas peuvent se manifester :

Il se manifeste plus fréquemment après une grossesse, mais l’obésité ou des antécédents de chirurgie abdominale peuvent aussi en favoriser l’apparition.

Chez l'homme, il siège au-dessus de l'ombilic. Lorsque le patient passe de la position allongée à la position assise, une importante voussure se forme comme une vague entre le sternum et le nombril, il s'agit en général d'hommes en surpoids, volontiers anciens sportifs. Pas de traitement chirurgical, seul l'amaigrissement peut diminuer le diastasis.

Chez la femme en surpoids, il existe constamment un diastasis de la paroi abdominale, il est plus ou moins important en fonction de la surcharge pondérale et il ne peut être corrigé que par une intervention chirurgicale associant lipectomie et rapprochement musculaire. Quand le diastasis est dû à l'obésité, il faut d'abord traiter l'obésité, soit médicalement, soit chirurgicalement. 

Chez la femme mince, un diastasis peut survenir après une ou plusieurs grossesses, il fait suite à la distension de la paroi antérieure de l'abdomen par un utérus gravide. Le problème est alors essentiellement esthétique, la kinésithérapie et les massages sont inefficaces, le traitement devient chirurgical.

Les hernies ombilicales et épigastriques sont souvent associées à un diastasis à cause de la laxité progressive de la ligne blanche. La chirurgie doit corriger le diastasis en même temps que la hernie, car le risque de récidive est plus élevé si la hernie seule est traitée.

Le diastasis peut être accompagné de douleurs abdominales à l’effort et peut favoriser, surtout si accompagné d’un surpoids, l’apparition de douleurs lombaires.

Le diastasis peut aussi perturber les muscles pelviens avec des problèmes d’incontinence urinaires ou gynécologiques (prolapsus périnéal).

Attention ! Un exercice abdominal agressif peut contribuer au développement d’un diastasis.

La chirurgie du diastasis n'est prise en charge par la Sécurité sociale que si elle est associée à la cure d'une hernie ombilicale.

Hernies de l'Aine

Hernies Ventrales

Eventrations

La chirurgie de la hernie est réalisable en ambulatoire.

♦ Pour contacter et prendre un rendez-vous avec le Dr. Bruto RANDONE, Chirurgien Viscéral et Digestif à la Clinique Internationale du Parc Monceau, 75017 Paris, France, cliquez sur Contact